L'effet Nocebo : comment nous nous pensons malades, selon les psychiatres

Il y a quelques mois, un journaliste m'a demandé (Colloca) de commenter le rôle du phénomène nocebo dans le syndrome de La Havane. Le journaliste faisait référence à un ensemble de symptômes ressentis principalement par des responsables gouvernementaux et des militaires, apparus pour la première fois à l'ambassade des États-Unis à La Havane.

'Est-ce un effet nocebo ?' » a demandé le journaliste. J'ai expliqué que je n'avais jamais entendu parler de la maladie mais que je voulais en savoir plus. J'ai fait quelques recherches rapides et le syndrome m'a rappelé d'autres maladies psychogènes de masse (voir chapitre 12), dans lesquelles les personnes d'un groupe peuvent se sentir malades en pensant qu'elles ont été exposées à quelque chose de dangereux, même s'il n'y a pas de véritable noxa. , ou agent nocif.

Les effets Nocebo sont des résultats indésirables dus à des attentes négatives. L’exemple le plus clair d’effets nocebo provient du traitement placebo dans les essais cliniques. Jusqu'à 19 % des adultes et 26 % des personnes âgées signalent des effets indésirables lorsqu'ils reçoivent des placebos dans le cadre d'essais cliniques.

Un quart des personnes ayant reçu un placebo dans les essais cliniques abandonnent leur participation en raison d'effets indésirables. Cet arrêt peut avoir un impact négatif sur le recrutement des essais cliniques et sur la capacité de retenir les participants aux essais cliniques.

Au début des recherches, de telles réponses nocebo étaient considérées comme un phénomène gênant qui rendait difficile le test de l’activité biologique réelle des médicaments. Cependant, au fur et à mesure des progrès de la recherche ces dernières années, nous avons appris que les effets nocebo sont un phénomène courant dans le contexte des soins de santé ordinaires ainsi que dans la recherche médicale et dans une grande variété d'autres situations.

La base psychologique et biologique des effets nocebo

Nous commençons maintenant à comprendre certains des mécanismes – psychologiques et biologiques – à l’origine des effets nocebo. Des études en laboratoire et en clinique, dont certaines sont décrites dans d'autres chapitres, documentent le rôle important de l'information et des attentes dans la génération des effets nocebo.

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Par exemple, les patients asthmatiques qui ont reçu un médicament appelé bronchoconstricteur, qui rétrécit certaines voies respiratoires dans les poumons, mais à qui on a dit que le traitement qu'ils recevaient était un bronchodilatateur (un médicament qui élargit ces voies respiratoires), ont montré un élargissement des voies respiratoires. L’inverse est également vrai : les patients asthmatiques présentaient un rétrécissement des voies respiratoires lorsque le bronchodilatateur qui leur était administré leur était décrit comme un bronchoconstricteur.

Dans le même ordre d’idées, une autre réponse nocebo paradoxale s’applique aux réponses musculaires. Les participants à qui on a dit qu'ils avaient reçu un stimulant musculaire (un médicament qui augmente le tonus musculaire) ont ressenti des tensions musculaires alors qu'en réalité ils avaient reçu un relaxant musculaire (un médicament qui diminue le tonus musculaire). 

Les effets Nocebo peuvent également affecter la maladie de Parkinson, une maladie qui provoque, entre autres symptômes, une bradykinésie, une extrême lenteur des réflexes et des mouvements. Souvent, lorsque les médicaments ne parviennent pas à réduire ces symptômes, les patients atteints de la maladie de Parkinson subissent une procédure neurochirurgicale appelée stimulation cérébrale profonde impliquant le placement d'électrodes connectées à un neurostimulateur, qui peuvent être allumées et éteintes pour délivrer des impulsions électriques. 

Dans une étude, les patients atteints de la maladie de Parkinson ont été informés à tort qu'un stimulateur cérébral profond envoyant une stimulation à une région du cerveau appelée zone sous-thalamique était désactivé, alors qu'il était en réalité activé. Les patients ont déclaré que leurs réflexes/mouvements étaient ralentis, comme si la stimulation avait réellement été interrompue.

Comment les effets nocebo influencent les niveaux de douleur

A l'hôpital, soulager la douleur après la chirurgie est critique. Dans une étude historique, les traitements contre la douleur étaient administrés dans la circulation sanguine via une pompe automatique, mais le patient ne connaissait pas le moment de la perfusion. 

Les patients ont subi une thoracotomie, une intervention chirurgicale, afin d'éliminer le cancer du poumon. Durant la période postopératoire, les niveaux de douleur et d’anxiété culminent. La douleur est contrôlée par des analgésiques opioïdes et non opioïdes. Lorsque la morphine, un opioïde, était ouvertement interrompue (c'est-à-dire que les patients étaient informés de l'interruption), la douleur augmentait considérablement.

Au contraire, lorsque l’interruption du traitement par la morphine n’était pas divulguée (cachée), le niveau de douleur clinique restait constamment faible, comme si l’opioïde avait continué à être pompé dans la circulation sanguine.

Une découverte révolutionnaire dans les mécanismes nocebo est survenue avec l’avènement des techniques d’imagerie cérébrale capables de décrire les changements cérébraux associés aux effets nocebo et de faire la lumière sur leur signature neuronale. En utilisant la procédure ouverte-cachée décrite ci-dessus, une étude pionnière a indiqué que les effets d'un narcotique puissant tel que le rémifentanil peuvent être complètement bloqués par la suggestion que la perfusion du médicament a été arrêtée.

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 Dans une étude, le rémifentanil était continuellement perfusé dans les veines des participants, mais ceux-ci étaient informés que le médicament était arrêté. Comme prévu, les participants ont ressenti une douleur accrue (hyperalgésie) après avoir appris que le médicament avait été arrêté. L'activité cérébrale a été mesurée par imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf). Lorsque les participants ont présenté une hyperalgésie nocebo, l'activité cérébrale a augmenté dans une partie du cerveau appelée hippocampe, qui est  impliqué dans l’apprentissage et la mémoire . 

Les effets Nocebo dépendent également de l’ordre dans lequel les traitements sont administrés.

Luana Colloca et Fabrizio Benedetti ont mené une étude dans laquelle les participants ont été répartis dans l'un des deux groupes. Le groupe 1 a reçu un traitement présenté comme efficace, et le groupe 2 a reçu le même traitement, non présenté comme efficace ou inefficace mais pris après un traitement inefficace.

Les groupes différaient dans le degré de réduction de la douleur (49,3 % contre 9,7 %, respectivement). De même, Simon Kessner et ses collègues ont découvert que le fait de commencer un nouveau médicament après un traitement infructueux créait une augmentation de la douleur nocebo. Le cerveau traite l’échec thérapeutique avec une activation des cortex insulaires postérieurs, zones du cerveau liées à la sensation de douleur.

Il est intéressant de noter que le prix d’un médicament décrit comme induisant de la douleur est également associé aux effets nocebo et à l’activation cérébrale. Alexandra Tinnermann et ses collègues ont montré que la commercialisation d'une crème (en réalité une crème factice) comme étant coûteuse provoquait une hyperalgésie nocebo plus élevée qu'une crème témoin marquée comme moins chère, c'est-à-dire que le médicament coûteux augmentait la douleur.

Cet effet s'est reflété par une augmentation de l'activité dans les zones du cerveau qui sont au cœur de l'expérience globale de la douleur, ce qui suggère que les effets nocebo jouent un rôle essentiel dans les processus qui signalent la sensation de douleur sous-jacente.

Les effets Nocebo aggravent non seulement la douleur mais également d’autres symptômes, tels que les démangeaisons et l’essoufflement. Les démangeaisons peuvent être augmentées par une attente négative, et cette aggravation s'accompagne d'une plus grande communication entre l'insula et le gris périaqueducal, deux régions du cerveau impliquées dans la modification de la sensation de douleur.

Au niveau moléculaire, les effets nocebo ont été liés à la libération d'une hormone appelée cholécystokinine (CCK). La CCK agit sur le cerveau pour augmenter l’anxiété. La cholécystokinine joue également un rôle dans la régulation de la température. CCK augmente pendant les périodes de anxiété accrue et semble jouer un rôle dans les réponses nocebo.

Dans une première étude explorant l’effet des suggestions d’hyperalgésie, les chercheurs ont mesuré deux hormones qui augmentent pendant le stress, l’hormone adrénocorticotrope et le cortisol. Les suggestions de douleur augmentaient non seulement la douleur elle-même, mais également l'hormone adrénocorticotrope et le cortisol.

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Fait intéressant, lorsque les participants ont reçu un médicament appelé proglumide, qui bloque les effets de la CCK, la douleur a également été bloquée. Ce résultat indique que la CCK est un composant essentiel de l'effet nocebo. En général, cette recherche souligne une relation entre les effets nocebo et la manière dont l’anxiété et le stress sont régulés.

Les effets Nocebo résultant des interactions patient-clinicien peuvent culminer dans les communautés marginalisées. Janelle Letzen et ses collègues ont examiné des participants blancs et noirs non hispaniques qui ont reçu un placebo et ont dit que la substance augmenterait la sensation de douleur, qu'elle diminuerait la sensation de douleur ou qu'elle laisserait la douleur inchangée.

Les participants noirs non hispaniques ont eu une réponse placebo faible ou inexistante et un score de douleur plus élevé. En termes de sexe biologique, il existe peu de consensus, certaines recherches suggérant que les femmes sont plus susceptibles de ressentir des effets placebo, tandis que d'autres études ont observé que les hommes sont plus susceptibles de ressentir des effets nocebo suite à des suggestions verbales. La recherche mécaniste sur les effets nocebo, c'est-à-dire la recherche sur la manière dont les effets nocebo sont produits dans le corps, a des implications cliniques tangibles. 

Les plats à emporter

Les effets Nocebo sont le résultat de mécanismes neurobiologiques et d’une cascade de molécules libérées dans le cerveau. Lorsqu’un clinicien communique avec un patient d’une manière qui laisse entendre qu’il s’attend à des résultats négatifs, cela peut induire des effets nocebo indésirables, indésirables et/ou involontaires. Les associations répétées entre signaux et expériences négatives affectent la neurobiologie du nocebo d'une manière qui rend le cerveau plus susceptible à une modification des symptômes. Bien qu'il existe de nombreux facteurs qui influencent les processus neurobiologiques qui échappent au contrôle de l'individu, comprendre pourquoi et comment ces effets sont générés peut aider à redonner à l'individu la capacité d'agir pour gérer les effets nocebo.